Sociálne dôsledky sklerózy multiplex III.

Časť III. - Zdravotná poisťovňa


ZDRAVOTNÁ POISŤOVŇA

            Z pohľadu ľudí s ochorením Sclerosis Multiplex je zdravotná poisťovňa inštitúciou, s ktorou prichádzajú do kontaktu vo viacerých situáciách. Prvým kontaktom býva zväčša pre novo diagnostikovaných pacientov schvaľovanie liečby ochorenia. Ďalším kontaktom zväčša býva žiadosť o kúpeľnú liečbu a žiadosť o zdravotnícku pomôcku. Kúpeľná liečba a zdravotnícke pomôcky uvedené v kategorizovanom zozname zdravotníckych pomôcok sú uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia. Teda bez rozdielu zdravotnej poisťovne, v ktorej ste poistený, sú tieto úkony uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Na Slovensku v súčasnosti pôsobia tri zdravotné poisťovne – Všeobecná zdravotná poisťovňa, poisťovňa Dôvera a poisťovňa Union a bez rozdielu musia dodržiavať ustanovenie zákona.

            Čo sa týka zdravotníckych pomôcok, tak nárok na ne vzniká na základe predpisu všeobecného alebo odborného lekára. Tento nárok však nevzniká automaticky na všetky zdravotnícke pomôcky, ale je podmienený zdravotným stavom osoby so zdravotným postihnutím a indikáciou ošetrujúcim lekárom. Pri vybraných (zvyčajne drahších) pomôckach rozhoduje o definitívnom priznaní revízny lekár zdravotnej poisťovne. V rámci väčšiny zdravotníckych pomôcok je ich možné dodávať ako základný funkčný typ, ktorý predstavuje základnú funkčnú štandardu kompenzácie poruchy v danej skupine pomôcok a je plne hradený zdravotnou poisťovňou, alebo ako rozšírený funkčný typ, ktorý poskytuje poistencovi s určitým zdravotným postihnutím, alebo určenou chorobou lepší estetický vzhľad, väčší komfort a ďalšie pozitívne vlastnosti ako základný funkčný typ, ktoré ale nie sú pre daný stav postihnutia pacienta nevyhnutné. Pomôcka je na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzaná len do výšky úhrady základného funkčného typu v danej skupine.

            Čo sa týka kúpeľnej liečby, odborne kúpeľnej starostlivosti, tak tá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť. Kúpeľnú liečbu navrhuje ošetrujúci (odborný) lekár na základe zdravotného stavu poistenca. Zdravotná poisťovňa schvaľuje kúpeľnú starostlivosť podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Ľudia so Sclerosis Multiplex majú nárok na kúpeľnú liečby raz za kalendárny rok.

Postup vybavenia kúpeľnej liečby

            Návrh na kúpeľnú liečbu by mal vyplniť lekár špecialista (neurológ), alebo všeobecný lekár na základe odporúčania špecialistu. Lekár vyplní tlačivo „Návrh na kúpeľnú starostlivosť“ (ďalej len Návrh) a k Návrhu priloží potrebné výsledky vyšetrení, prípadne odporúčania. Miesto pobytu je možné si vybrať individuálne, ale je potrebné to uviesť už v žiadosti Návrhu. Vybrané kúpele však musia mať podpísanú zmluvu s vašou zdravotnou poisťovňou a tiež voľné ubytovacie miesta. Je preto dobré si zistiť vopred u svojej zdravotnej poisťovne podmienky na kúpeľnú starostlivosť. Ak si miesto pobytu nezvolíte, tak to za vás urobí zdravotná poisťovňa. Kompletne vyplnený a podpísaný Návrh spolu s priloženými lekárskymi správami sa predkladá príslušnej zdravotnej poisťovni a môže sa zaslať poštou (doporučene), alebo doručiť priamo do podateľne príslušnej pobočky zdravotnej poisťovne. Návrh musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie.

 

Kúpeľná liečba v zahraničí

            Pre absolvovanie kúpeľnej liečby v zahraničí platia rovnaké podmienky ako v prípade liečby na Slovensku. Zdravotné poisťovne preplácajú poistencom kúpele nielen na Slovensku, ale aj v členských štátoch Európskej únie. Postup pri absolvovaní kúpeľnej liečby je obdobný ako v prípade kúpeľnej liečby na Slovensku. Pacientovi musí návrh na kúpeľnú liečbu vypísať príslušný lekár a návrh schvaľuje zdravotná poisťovňa, ďalší súhlas na absolvovanie liečby v kúpeľoch v zahraničí poistenec už nepotrebuje. Kúpeľňovú liečbu si uhradí pacient sám a následne požiada o refundáciu do troch mesiacov od ukončenia liečby. Zdravotná poisťovňa je mu povinná uhradiť náklady vo výške zmluvných cien so slovenskými poskytovateľmi. Je potrebné myslieť na to, že cena kúpeľnej liečby v cudzine môže byť podstatne vyššia, než je cena uhradená zdravotnou poisťovňou a tento rozdiel si musí doplácať samotný pacient.

 

Platby za kúpeľnú liečbu a sprievodca v kúpeľoch

            Diagnóza Sclerosis Multiplex a iné demyelinizačné ochorenia patrí na základe indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť (príloha 6 k Zákonu č.577/2004) do indikačnej skupiny A. Pri tejto indikácii je zdravotná starostlivosť plne hradená z verejného zdravotného poistenia a služby (pobyt na lôžku, strava) sú hradené len čiastočne – za každý deň pobytu si poistenec dopláca 1,66 € (prvý a posledný deň pobytu sa ráta ako jeden deň). O kúpeľných doplatkoch informuje poistenca kúpeľné zariadenie.

            Poistenec vyžadujúci pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe, má možnosť požiadať zdravotnú poisťovňu o čiastočnú úhradu za sprievodcu. Je však potrebné, aby uvedenú požiadavku zdôvodnil indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu. Ak zdravotná poisťovňa schváli čiastočnú úhradu za sprievodcu, tak za neho uhrádza čiastku 5,48 €/deň. Ostatné poplatky si sprievodca v kúpeľnom zariadení musí doplácať.

 

Najčastejšie problémy ľudí so Sclerosis Multiplex počas kúpeľnej liečby

            Medzi najčastejšie problémy ľudí so Sclerosis Multiplex patrí kontraindikácia súvisiaca s inkontinenciou, kedy kúpele nechcú takýchto pacientov prijímať, resp. revízny lekár zdravotnej poisťovne v takomto prípade zamietne Návrh na kúpeľnú liečbu. Na základe skúseností však môžeme povedať, že je to najmä na dohode medzi pacientom a vybranými kúpeľmi a ošetrujúcim lekárom. Ďalšími častým problémom je negatívna reakcia na termálnu vodu a jej teplotu. V tomto prípade je to individuálne a niektorým pacientom teplá voda zlepšuje stav a naopak, niektorým pacientom sa z teplej termálnej vody môže priťažiť.

 

Zdroj informácií:

Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti

 

 

Životné minimum platné od 1.7.2017 a aktuálna výška peňažných príspevkov na kompenzáciu 

 

Výpočet súm životného minima (ŽM) v modelových situáciách:

a)      Jednotlivec - ŽM plnoletej fyzickej osoby predstavuje sumu  199,48 €  mesačne.

b)     Jednotlivec s nezaopatreným dieťaťom - ŽM jednotlivca, t.j. plnoletej fyzickej osoby, s jedným nezaopatreným dieťaťom sa vypočíta nasledovne, 199,48 €91,06   = 290,54 € mesačne.

c)      Jednotlivec so zaopatreným neplnoletým dieťaťom - ŽM jednotlivca, t.j. plnoletej fyzickej osoby, s jedným zaopatreným neplnoletým dieťaťom (dieťa do 18 rokov veku) sa vypočíta nasledovne, 199,48 €91,06   = 290,54 € mesačne.

d)     Jednotlivec so zaopatreným plnoletým dieťaťom- ŽM jednotlivca, t.j. plnoletej fyzickej osoby, s jedným zaopatreným plnoletým dieťaťom (dieťa do 25 rokov veku) sa vypočíta nasledovne, 199,48 € + 139,16 € = 338,64 € mesačne.

e)      Dvojica bez detí - ŽM dvojice bez detí sa vypočíta nasledovne, 199,48 € + 139,16 € =  338,64 € mesačne.

f)       Dvojica s jedným nezaopatreným dieťaťom - ŽM dvojice s jedným nezaopatreným dieťaťom sa vypočíta nasledovne, 199,48 € 139,16 € + 91,06 429,70 € mesačne.

g)      Dvojica s tromi nezaopatrenými deťmi - ŽM dvojice s tromi nezaopatrenými deťmi sa vypočíta nasledovne, 199,48 € 139,16 € + 91,06  + 91,06  + 91,06  = 611,82 €  mesačne.

h)     Dvojica s jedným zaopatreným plnoletým dieťaťom a jedným nezaopatreným dieťaťom - ŽM dvojice s jedným zaopatreným plnoletým dieťaťom (do 25 rokov veku) a jedným nezaopatreným dieťaťom sa vypočíta nasledovne, 199,48 € 139,16 € + 139,16 € + 91,06  = 568,86 € mesačne.

i)       Dvojica s jedným zaopatreným neplnoletým dieťaťom a jedným nezaopatreným dieťaťom - ŽM dvojice s jedným zaopatreným neplnoletým dieťaťom (dieťa do 18 rokov veku) a jedným nezaopatreným dieťaťom sa vypočíta nasledovne, 199,48 € + 139,16 € + 91,06  + 91,06  = 520,76 € mesačne.

 

Násobky životného minima pre výpočet nároku na niektoré PP:

 

Životné minimum a daňová oblasť:

a)      Daňový bonus - výška mesačného daňového bonusu je 21,56 €.

b)     Nezdaniteľná časť základu dane – (19,2 x 199,48 €) = 3 830,02 €.

c)      Povinnosť podať daňové priznanie (1/2 odpočítateľnej položky) – v daňovom priznaní za rok 2017 bude vo výške 1 915,01 € (1/2 x 3 830,02 €).

Výška príspevkov na kompenzácie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia

Peňažné príspevky na kompenzáciu – opakované

% ŽM

Suma v €

1. Peňažný príspevok za  opatrovanie

 

 

1.1. Fyzická osoba  (FO)  v produktívnom veku

 

 

a) ak  opatruje jednu fyzickú osobu s ťažkým zdravotným postihnutím

125 %

249,35

b) ak opatruje dvoch alebo viac osôb s ťažkým zdravotným postihnutím

162,1 %

323,36

c) ak opatruje jednu FO s ŤZP, ktorá je viac ako 20 hodín týždenne V zariadení

112,01 %

223,44

d) ak opatruje dve a viac FO s  ŤZP, ktoré sú viac ako 20 hodín týždenne v  zariadení

152,83 %

304,87

e) ak opatruje FO s ŤZP, ktorá je v soc. zariadení viac ako 20 hodín týždenne v zariadení a súčasne opatruje aj druhú FO s ŤZP, ktorá nie je v zariadení alebo je v zariadení najviac 20 hodín týždenne

158,39 %

315,96

1.2. FO poberajúca dôchodok:  starobný, predčasný , invalidný dôchodok z dôvodu poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o viac ako 70 %, výsluhový alebo invalidný výsluhový dôchodok

 

 

a) ak opatruje jednu fyzickú osobu s ŤZP

46,38 %

  92,52

b) ak opatruje dve alebo viaceré fyzické osoby s ŤZP

61,22 %

122,13

2. Peňažný príspevok  na osobnú asistenciu

 1,39 %

2,78

3. Peňažný príspevok na prepravu

51,02 %

101,78

4. Peňažný príspevok na kompenzáciu zvýšených výdavkov súvisiaci

 

 

4.1.s  diétnym stravovaním určený  podľa prílohy  a konkrétnych diagnóz 

 

 

a) I. skupina chorôb

18,56 %

37,03

b) II. skupina chorôb

9,28 %

18,52     

c) III. skupina chorôb

5,57 %

11,12

4.2.  s hygienou alebo opotrebovaním šatstva, bielizne, obuvi a bytového zariadenia

9,28 %

18,52

4.3.  so zabezpečením prevádzky osobného motorového vozidla

16,70 %

33,32

5. Peňažný príspevok na starostlivosť o psa so špeciálnym výcvikom

22,27 %

44,43

 

 


Späť

Poradňa sklerózy multiplex

Do poradne